平成　　年　　月　　日
　　上　里　町　長　様

　　　　　　　障 害 者 控 除 対 象 者 認 定 申 請 書　
　　　確定申告に使用したいので、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第１０条及び地方税法
　　施行令（昭和25年政令第245号）第７条又は第７条の１５の７に定める障害者・特別障害者に準ず
　るものとして、下記の介護保険要介護認定者に対する認定を願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
                                              電話番号

　　　対　象　者
住　　　　　　　所	氏　　　　 　　名	

	
生 　年 　月　 日	被 保 険 者 番 号	
明治・大正・昭和
年　　 　月　　　　日		
要介護度
平成　　年12月31日現在を○で囲む	要介護度
　　　　２　・　３　・　４　・　５