障害者控除対象者認定書
第　　号
年　月　日

埼玉県児玉郡上里町
上里町長
　　下記の対象者を、所得税法施行令（昭和40年政令第96条）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令
第245号）第7条または第7条の15の７に定める障害者・特別障害者として認定します。
申請者	住　所		氏　名		
対象者	住　所		性　別		
	氏　名		生年月日		
障害程度		
障　害
理　由	障害者		
	特別
障害者		
要　介　護　度		介　護　認　定
有　効　期　間	　　　　　 －	
注：申請者は対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、速やかに認定を受けた市町村長等に
その旨を報告しなければならない。