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  上里町介護予防・日常生活支援総合事業の指定について

上里町が実施する訪問型サービス「上里町介護予防訪問介護」及び通所型サービス「上里町介護予防通所介護」を提供する場合、上里町へ事業者指定の手続きが必要となります。

上里町介護予防・日常生活支援サービス 指定事業者一覧(平成30年4月1日現在)

【訪問】上里町介護予防・日常生活支援サービス 指定事業者一覧.xlsx(14KB)
【通所】上里町介護予防・日常生活支援サービス 指定事業者一覧.xlsx(15KB)

 

指定申請・指定更新申請の書類

 下記の新規指定申請または指定更新申請にある「添付書類一覧表」にて必要書類を確認のうえ、書式をダウンロードして申請してください。なお、指定を受けたい日の 1ヶ月前までに提出していただくようお願いします。

申請書・必要書類一覧表・付表等

指定申請書(様式第一号).docx(22KB)

指定更新申請書(様式第四号).docx(23KB)

 

【訪問】指定申請に係る添付書類一覧.doc(54KB)

【通所】指定申請に係る添付書類一覧.doc(54KB)

【訪問】指定申請-付表.xlsx(43KB)

【通所】指定申請-付表.xlsx(57KB)

【訪問】指定更新申請に係る添付書類一覧.doc(55KB)

【通所】指定更新申請に係る添付書類一覧.doc(56KB)

指定の有効期間に関する確認書.docx(18KB) ※指定有効期間を一体的に運営する訪問介護、通所介護および地域密着型通所介護の指定有効期間の終了日と同日にする希望がある場合に提出してください。

参考様式

次の様式は、任意様式です。必要に応じてダウンロードしてください。

 

(参考様式一)勤務形態一覧表.xls(20KB)

(参考様式二)経歴書.xls(15KB)

(参考様式三)平面図.xls(17KB)

(参考様式四)居室面積等一覧表.xls(18KB)

(参考様式五)設備・備品等一覧表.xls(12KB)

(参考様式六)苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls(17KB)

(参考様式七)サービス提供実施単位一覧表.xls(23KB)

(参考様式八)誓約書及び役員・管理者名簿.doc(20KB)

総合事業費算定に係る体制などに関する届け出

指定(更新)申請時、体制や加算等に変更があった場合に提出してください。

 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書.xls(30KB)

事業費算定に係る体制等状況一覧表.xls(29KB)

変更届け出等

指定を受けたあと体制等に変更があった場合は、変更届出書等を提出してください。

 

変更届出書(様式第二号).docx(12KB)

廃止・休止・再開届出書(様式第三号).docx(11KB)