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  上里町介護予防・日常生活支援総合事業の指定について

上里町が実施する訪問型サービス「上里町介護予防訪問介護」及び通所型サービス「上里町介護予防通所介護」を提供する場合、上里町へ事業者指定の手続きが必要となります。

指定申請・指定更新申請の書類

 下記の新規指定申請または指定更新申請にある「添付書類一覧表」にて必要書類を確認のうえ、書式をダウンロードして申請してください。なお、指定を受けたい日の 1ヶ月前までに提出していただくようお願いします。

みなし指定事業者に係る指定更新について

 みなし指定の有効期間満了日(平成30年3月31日)の経過後も引き続き上里町介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者として事業を継続する場合は、上里町から指定の更新を受ける必要があります。

 指定更新申請書(様式第4号)により申請となります。指定申請に係る添付書類一覧を確認のうえ書式をダウンロードして申請してください。締切:平成30年2月19日(月曜日)(必着)

  みなし指定の有効期間満了日までに指定更新を受けない場合、上里町介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定の効力を失います。平成30年4月1日以降、要支援者及び事業対象者へ上里町介護予防訪問介護または上里町介護予防通所介護を提供することができなくなります。
 上里町以外の被保険者が利用している場合について、みなし指定の更新の効力が及ぶ範囲は上里町のみとなります。上里町以外の市町村の被保険者が利用している事業所については、上里町への更新とともに、当該市町村の指定更新も必要となります。該当する利用者がいる場合は、被保険者の市町村へ問い合わせる等の対応を行い、手続き漏れがないようにご注意ください。

申請書・必要書類一覧表・付表等

指定申請書(様式第1号).docx(22KB)

指定更新申請書(様式第4号).docx(23KB) ※現在受付けている更新申請はみなし指定の更新申請です。

 

【訪問】指定申請に係る添付書類一覧.doc(54KB)

【通所】指定申請に係る添付書類一覧.doc(54KB)

【訪問】指定申請-付表.xlsx(43KB)

【通所】指定申請-付表.xlsx(57KB)

指定の有効期間に関する確認書.docx(18KB) ※指定有効期間を一体的に運営する訪問介護、通所介護および地域密着型通所介護の指定有効期間の終了日と同日にする希望がある場合に提出してください。

参考様式

次の様式は、任意様式です。必要に応じてダウンロードしてください。

 

(参考様式1)勤務形態一覧表.xls(20KB)

(参考様式2)経歴書.xls(15KB)

(参考様式3)平面図.xls(17KB)

(参考様式4)居室面積等一覧表.xls(18KB)

(参考様式5)設備・備品等一覧表.xls(12KB)

(参考様式6)苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls(17KB)

(参考様式7)サービス提供実施単位一覧表.xls(23KB)

(参考様式8)誓約書及び役員・管理者名簿.doc(14KB)

総合事業費算定に係る体制などに関する届け出

指定(更新)申請時、体制や加算等に変更があった場合に提出してください。

 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書.xls(30KB)

事業費算定に係る体制等状況一覧表.xls(29KB)

変更届け出等

指定を受けたあと体制等に変更があった場合は、変更届出書等を提出してください。

 

変更届出書(様式第2号).docx(12KB)

廃止・休止・再開届出書(様式第3号).docx(11KB)