居宅介護支援事業所関係
（集団指導・実地指導関係）
居宅自主点検表（Word形式）
居宅自主点検表（PDF形式）
居宅加算点検表(Excel形式）
（事業所指定関係）
指定更新申請について
居宅介護支援事業所に係る指定の有効期間は、原則6年です。
有効期間の満了が近づいている事業所は、指定満了日の前月10日までに、申請書及び添付書類の提出をお願いいたします。
指定更新申請に係る書類は下記のとおりです。
居宅更新申請一式（Excel形式）
指定更新申請書（様式第4号）（word形式）
その他（新規・変更・廃止等）の様式は下記のとおりです。
指定申請書（様式第1号）（word形式）
変更届出書（様式第2号）（word形式）
廃止・休止届出書（様式第3号）（word形式）
付表1（Excel形式）
付表1 別紙（Excel形式）
【参考様式】
参考様式1（Excel形式）（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
参考様式2（Excel形式）（管理者経歴書）
参考様式3（Excel形式）（平面図）
参考様式6（Excel形式）（利用者からの苦情処理を処理するために講じる措置の概要）
参考様式9年1月2日（Excel形式）（介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書）
参考様式9-2（Excel形式）（役員名簿）
参考様式30（Excel形式）（関係法令を遵守する旨の誓約書）
参考様式31（Excel形式）（管理者等一覧表）
（加算届出関係）
体制状況届出および一覧表（居宅介護支援）（Excel形式）
〔特定事業所集中減算について〕
事業所が6ヶ月間に作成した居宅サービス計画のうち、正当な理由なく、特定の事業者の割合が80％を超える場合に1月につき1件200単位が減算されます。
すべての居宅介護支援事業者は、所定の様式で割合を計算し、特定の事業者の割合が80％を超える場合、指定の期日まで に町に書類を提出しなければなりません。
なお、80％を超えない場合にあっても、割合の計算結果を記載した書面（下記の様式）を事業所に5年間保存することが必要です。
⇒詳細はこちらを（word形式）ご覧ください。
（すべての事業所が対象）
サービスごとの紹介率計算内訳書(PDF形式）
居宅介護支援事業所特定事業所集中減算計算書（Excel形式）
（80％を超える事業所が対象）
様式1居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算届出書（word形式）
別紙1、2 居宅介護支援事業所特定事業所集中減算計算書（Excel形式）
別紙3 日常生活圏域内の事業所の状況及び利用希望調査票（word形式）
別紙4 サービスごとの紹介率計算内訳書（Excel形式）
参考様式1法人別各月の正当な理由該当利用者一覧（Excel形式）
地域密着型サービス事業所関係
指定更新申請について（指定満了日の属する月の前月10日前までに提出をお願いします）
申請に必要な書類
【新規】 申請提出書類一覧
【更新】 申請提出書類一覧
指定申請書
【新規】指定申請書（様式第1号）
【更新】指定申請書（様式第5号）
付表
付表2（認知症通所介護）
付表4（認知症生活介護）
付表5（小規模多機能型居宅介護）
付表7（定期巡回）
付表9（地域密着型通所介護）
その他参考様式等
参考様式1 勤務形態一覧表
参考様式2 管理者の経歴
参考様式3 平面図
参考様式4 設備等一覧表
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式6 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
参考様式7 誓約書（予防あり）
参考様式7 誓約書（予防なし）
参考様式8 介護支援専門員一覧
変更届について
指定申請をした内容に変更が生じた場合は、
10日以内に変更届の提出をお願いします。
様式第2号 変更届出書（Word形式）
※ 変更した箇所が分かるものを添付してください。
廃止・休止・再開
廃止・休止⇒廃止または休止の日の前月の末日までに届け出てください。
再開⇒再開した日から10日以内に届け出てください。
様式第3号 廃止・休止・再開届出書（Word形式）
体制状況届出書及び一覧表
加算を算定しようとする介護サービス事業者は、『上里町』に以下の書類を提出してください。
体制状況届出書及び一覧表（地域密着型サービス）（Excel形式）
指導・実地指導関係
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
自主点検表（定期巡回）（word形式）
自主点検表（定期巡回）（PDF形式）
定期巡回 加算点検表（Excel形式）
地域密着型通所介護
自主点検表（地域密着通所）（word形式）
自主点検表（地域密着通所）（PDF形式）
地域密着通所 加算点検表（Excel形式）
地域密着型通所介護事前提出用（Excel形式）
認知症対応型通所介護
※現在、整備中です。
認知症対応型共同生活介護
自主点検表（グループホーム）（word形式）
自主点検表（グループホーム）（PDF形式）
グループホーム 加算点検表（Excel形式）
GH事前提出用職員名勤体一覧利用者名簿（Excel形式）
運営推進会議を活用した評価について
令和3年度の法改正により、認知症対応型共同生活介護が外部の評価を受ける場合、「運営推進会議を活用した評価」か「外部の者による評価」のいずれかを選択できるようになりました。「運営推進会議を活用した評価」を行う際には下記の点に留意し行ってください。
運営推進会議を活用する際の留意点
・自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツールを活用してください。
・運営推進会議を活用した評価については、外部の者による評価の実施回数の緩和要件である評価の
継続年数に参入することができないこと。
・運営推進会議の内、少なくとも年1回は評価を実施すること。
・評価を行う場合には、町職員もしくは地域包括支援センター職員とサービスや評価について知見を
有し、公正・中立な第三者がすること。
参考
様式・参考資料
自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール.docx
自己評価・外部評価の実施等につい.pdf
運営推進会議を活用した評価の実施等について.pdf
よくある質問
Q.知見を有し、公正・中立な第三者として他介護施設の職員を充てることは可能か。
A.他介護施設の職員を充てる場合は以下の点に留意してください。
・単に介護に関する知識を持つだけではなく、施設運営についても知識を持つ管理者等とすること。
・評価を受ける事業所と同系列の福祉施設や、業務において連携することがある近隣の福祉施設ではなく、児玉郡市外の福祉施設の職員とすること。
Q.上里町民の利用は原則あり得ない町外の地域密着型サービス事業所は「業務において連携することがある近隣の福祉施設」には当たらず、公正・中立な第三者に該当すると考えてよろしいか。
A.お見込の通りです。なお、この件については、あくまで上里町の判断となりますので、他自治体に事務所が所在する場合は、所管の市町村に確認してください。