様式第１号
上里町早期不妊検査費・不育症検査費助成事業申請書

　　年　　月　　日
　　（あて先）上里町長　　　　

　次のとおり、過去に埼玉県内で下記申請検査に係る標記助成事業の助成を受けていないため、助成支給を申請します。また、助成要件確認のため上里町が保有する住民基本台帳等の公簿による確認、町税に滞納がないことの確認その他確認等が必要な場合には、医療機関等に町が照会することに同意します。
申請検査	早期不妊検査　・　不育症検査　　（いずれか該当検査に○）　　	
夫	ふりがな		生年月日	
昭和
　　　　　 年　　 月 　　日
平成
　　　　　　　（　　　　）歳	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印			
	現住所	〒			
	電話番号	【自宅･携帯･その他(　　)】　　　　　―　　　　―           ＊日中必ず連絡のとれる電話番号を記入	
妻	ふりがな		生年月日	
昭和
　　　　　 年　　 月 　　日
平成
　　　　　　　（　　　　）歳	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印			
	現住所	〒			
	電話番号	【自宅･携帯･その他(　　)】　　　　　―　　　　―           ＊日中必ず連絡のとれる電話番号を記入	
助成対象期間	（夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日） 　　　　　　年　　　月　　　日　～　１年間　　　　　	
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上限額　20,000円）	
振込先	金融
機関名	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　支店（支所）
　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　出張所	
	預金の
種類	普通

当座	フリガナ		
			口座名義人	（夫または妻の名義の口座を記入）	
	口座番号								（口座番号は右詰記入）	
※太枠内を御記入ください。

事務局記入欄
申請受理
年月日	　　　　年　　　月　　　日	受給者
番　号		
要件確認	　□夫婦　　□住所　　□助成歴の有無　□夫・妻双方の検査実施　□検査期間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（又は妻のみの検査実施）	
助成結果	　□承認
　□不承認	助成対象額
　　　　　　　　円	支給決定額
　　　　　　　　円	承認・不承認年月日
　　　　年　　　月　　　日