上里町木造住宅耐震改修補助金返還請求書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

上里町長　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日に交付決定をした補助金については、上里町木造住宅耐震改修補助金交付要綱第１７条の規定により、下記のとおり返還を請求します。

記

１　返還金額　　金　　　　　　円

２　耐震改修の内容	　・耐震改修工事　　　・解体工事

３　返還期限　　　　　　年　　月　　日　

４　返還方法

５　返還事由