様式第１５号(第15条関係)

排水設備工事責任技術者登録(新規・更新)申請書
年　　　月　　　日　　

上里町上下水道事業管理者
上里町長　　　　　　　　　　　　　　様

　　上里町下水道指定工事店規則(第１５条第１項・第１８条第３項)の規定により、排水　設備工事責任技術者登録(新規・更新)を申請します。
	
  　ふりがな
  　氏　　名
	                                                  
　　 

  　生年月日	                                                  
年　　　月　　　日                  	
  
  　住　　所
	 〒                                                 

  
  　電話番号	                                                  
         　　 (　　　　)                                        	
  　登録番号
 (登録更新者のみ)	第　　　　　　　号                   

  　勤　務　先

 所在地                                          
 会社名
　　
電話番号　　　（　　）　　　　　　　	
(添付書類)
　1　住民票の写し又は登録原票記載事項証明書
　2　新規登録の場合・・・・・責任技術者試験合格証の写し
　　 更新登録の場合・・・・・責任技術者証及び更新講習会修了証の写し
　3　写真(最近3箇月以内に撮影した縦35mm・横23mmの無帽上半身のもの)　2枚
　4　履歴書　1通