下水道指定工事店指定申請書
　上里町上下水道事業管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　上里町長　　　　     　　  様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　
　上里町下水道指定工事店として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
申請の区分	新　規　・　更　新	
工事店	所在地	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）　　　　　　	
	ふりがな
業者名	

代表者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　電話番号　　　　（　　　）　　　　　　	
	氏　名	

＊           指定年月日
	
　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
(記載要領)
　1　「申請の区分」は、該当するものを○で囲むこと。
　2　＊印のある欄は、記入しないこと。
(添付書類)
　　上里町下水道指定工事店規則第4条第2項に掲げるもの

写真を貼る位置

1. 縦 36～40 mm
　   横 24～30 mm
2. 本人単身胸から上
3. 裏面にのりづけ
4. 裏面に氏名記入

履 歴 書　　　　 　
　　　年　　　月　　　日現在
ふりがな		男・女		
氏　　名				
生年月日	　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日生　満（　　　）歳		
ふりがな		（自宅電話）	
現 住 所	〒
		
		（携帯電話）	
E－mail			
ふりがな		（連絡先電話）	
連 絡 先	〒                 （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）		

年	月	職　　歴	

			

			
年	月	免許・資格	

			

			

営業所又は店舗の平面図及び付近見取図
平

面

図	

	
付　近　見　取　図	

	
(注)　1　営業所・店舗の写真は、外部及び内部の状態が分かるもの数枚
　　　2　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入する。
　　　3　付近見取図は、主な目標物を入れてわかりやすく記入する。

責任技術者名簿（ 新規 ・追加・ 解除 ）

　　　年　　月　　日
　　上里町上下水道事業管理者　
　　上里町長　　　　　　　様

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
営業所(店舗)所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

ふりがな
責任技術者氏名	住所	登録番号	　摘　　要	
　	　	第　　　号	既 ・ 追 ・ 解	
　	　	第　　　号	既 ・ 追 ・ 解	
　	　	第　　　号	既 ・ 追 ・ 解	
　	　	第　　　号	既 ・ 追 ・ 解	
　	　	第　　　号	既 ・ 追 ・ 解	
　	　	第　　　号	既 ・ 追 ・ 解	

※摘要欄は追加・解除の場合に記入し、「既」は名簿既登録者、「追」は名簿追加登録者、「解」は名簿登録解除者を示す。
※名簿追加の場合は、「既登録者」も含めて記載すること。
※名簿解除の場合は、「既登録者」と「解除者のみ」の名簿を別に作成すること。

　(添付書類)
　　1　責任技術者証の写し
　　2　雇用関係を証する書類
　　3　県内他の営業所の責任技術者を兼任している場合は、その兼務状況を記した書類

誓約書

　上里町下水道指定工事店規則第４条第１項の規定に基づく下水道指定工事店指定申請書の添付書類に記載されている、工事店代表者及びその役員は、同規則第３条第１項第４号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　住　　　所
(ふりがな)
商　　　号
(ふりがな)
代表者氏名

　　上里町上下水道事業管理者
　　上里町長　　　　　　　　　様	

備考
１　上里町下水道指定工事店規則第３条第１項第４号の内容
ア．工事業者（法人にあっては代表者）が破産手続き開始の決定を受けて復権していないものである場合
イ．指定工事店が第11条第2項の規定により指定を取り消されてから２年を経過していない場合
ウ．工事業者（法人にあっては代表者）が第21条の規定により責任技術者としての登録を取り消されてから２年を経過していない場合
エ．工事業者が、その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある場合
オ．精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者がいる場合
カ．法人であって、その役員のうちアからオまでのいずれかに該当する者がいる場合

年　　月　　日現在　　
工事経歴書

　　　　　　　　　　年　　　月から　　　　　　　　年　　月まで　　　　営業所(指定工事店)名	
番号	注文者	工事者	工事場所	請負額	着工年月日	完成年月日	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

※直近数年間で下水道に関する工事を記入してください。