年　　月　　日

上里町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

上里町高齢者見守り協力事業者登録申請書

上里町高齢者見守り協力事業者登録要綱第４条第１項の規定により、高齢者の見守り活動の趣旨に賛同し、協力事業者として下記のとおり申請します。
なお、同要綱第６条により、見守り活動上知り得た個人情報を他にもらし、また事業の活動以外の目的に利用しないことを承諾します。

記
申請事業者

１．	事業者名称（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．	所在地等　　〒　　　　　　　　

　　　　　　TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．担当者名・連絡先　　　担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．	業務内容・活動内容等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５．ホームページ等で事業者名の公表の確認　　（希望する・希望しない）