様式第３号
上里町乳幼児予防接種助成金申請書兼請求書

　　年　　月　　日
上里町長　 様　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり乳幼児予防接種費用の助成を受けたいので申請します。申請内容の確認に当たり、住民基本台帳を閲覧すること、また確認等が必要な場合は接種医療機関に問合せをすることに同意します。
なお、予防接種助成金の支給に際しては、下記の口座に振り込んでください。

記

被接

種者	住　　所	上里町	
	フリガナ		性別	男・女	
	氏　　名	　　　　　			
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
申請理由	□里帰り（里帰りによる出産日：　　　　　年　　　　月　　　　日）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請金額	　　　　　　　　　　　　　円（裏面の合計額を記入してください）	
振込先金融機関	　　　　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　　　　　支店	
	種　別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		

添付書類
（1）	予防接種種別のわかる領収書（原本）
（2）	予防接種予診票の写し
（3）	母子健康手帳の写し
（4）	その他

様式第３号（裏）

接種年月日	医療機関名	定期予防接種の種類	助成申請額
（接種額と上限額の少ない方）	
年  月　 日				
年  月　 日				
年  月　 日				
年  月　 日				
年  月　 日				
年  月　 日				
年  月　 日				
年  月　 日				
		　　　　　　　　合　　　計