年　　月　　日　

　上里町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄　　　　　　　）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　下記のとおり、日常生活用具費の支給を申請いたします。
　日常生活用具費の支給申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
	住　　所		
	氏　　名		男　　・　　女	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　　　歳）	
	手帳種別	身　・　療　・　精	障害等級		
	手帳番号	　第　　　　　　号	交付年月日	　　　　年　　月　　日	
	障　害　名		
購入を受ける用具の名称とその理由	（名称）
（理由）	
希望する事業者名	名　称		
	所在地		
	電　話		ＦＡＸ		
該当する所得区分	生活保護　・　低所得１　・　低所得２　・　一般　・　一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１．税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
２．健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
　※添付書類　購入する用具の見積書、住民税非課税の場合は当該障害者等の収入の額のわかるもの