様式第８号(第１２条関係)

年　　月　　日　　

　上里町長　様

補助事業者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名又は代表者職氏名　　　　印　

　　　　上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助事業完了報告書

　　　年　　月　　日付け　第　号により補助金の交付決定を受けた補助事業が完了したので、下記のとおり変更したいので、上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助金交付要綱第１２条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　実績報告
　　　　事業に要した経費（税込）　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　補助対象経費（税込）　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　

（添付書類）
　（１）実績報告書（様式第９号）
　（２）収支予算書（様式第１０号）
　（３）支払を証する書類
　（４）工事後又は備品設置後の現況写真
　（５）その他、町長が必要と認める書類