様式第１号(第７条関係)
年　　月　　日
　
上里町長　様

　　　　　申請者　住所(所在地)　　　　　　　　
氏名又は代表者職氏名　　　印

　　　　　上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助金交付申請書

　補助金の交付を受けたいので、上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

補助対象事業
（番号に〇）	１　女性専用の更衣室、休憩室若しくは授乳室の設置又はトイレ
の改修等の環境整備
２　女性管理職の積極的な登用又は女性管理職候補者の育成
３　労務担当者又は従業員に対する女性活躍推進に係る研修、周
知及び啓発
４　外部専門家によるコンサルティングの導入
５　就業規則又は労使協定の見直し
６　その他、女性のための職場環境改善に向けた取組
７　ベビーベッド等、おむつ替えのための施設、設備
８　ついたてやカーテン等、授乳のための施設、設備
９　ポット等、調乳のための施設、設備
10　ベビーキープ等、父母のトイレなどの間、乳幼児の安全を確
保するための施設、設備	

補助事業の実施期間	　
　（開始予定）　　　　　　年　　　　月　　　　日
　（完了予定）　　　　　　年　　　　月　　　　日	

交付申請額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
（該当に☑）	□事業計画書（様式第２号）　□収支予算書（様式第３号）
□事業実施に係る見積書等の写し
□工事前又は備品設置前の現況写真
□町税の滞納がないことの証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

その他の事項