様式第１２号(第１４条関係)

年　　月　　日　　

　上里町長　様

請求者　住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名又は代表者職氏名　　　　印　

　　　　　上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助金交付請求書

　　　　年　月　日　第　号で交付額が確定した上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助金について、上里町男女共同参画社会実現のための環境改善補助金交付要綱第１４条の規定により請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関
銀行　　　　
信用金庫　　
農業協同組合	本店
支店	１　普通
２　当座	
(カナ)
口座
名義	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	

（添付書類）
　（１）補助金交付額確定通知書の写し
　（２）振込口座が確認できる書類
　（３）その他、町長が必要と認める書類