様式第１号（第６条関係）

上里町学校給食費補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

上里町長　あて

申請者（保護者）住　　所　上里町大字　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（※日中に連絡できる連絡先を必ず記入）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
上里町学校給食費補助金の交付について、次のとおり申請します。
　　
１　対象児童生徒
	氏　名	学　校　名	学年	給食費の額(円)
※教育委員会処理欄	補助金額(円)
※教育委員会処理欄	
１						
２						
３						
４						
５						

　　　同　意　書
補助金の審査及び交付にあたり、以下の情報及び状況について、担当部署又は学校に照会し、又は取得することに同意します。　（同意される方は□に✓を記入してください。）
□　①世帯全員の住民基本台帳
□　②世帯全員の町税の納付状況
□　③学校給食費に係る納付状況
□　④学校給食費の支払に係る口座情報（金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・
口座名義人）　	

２　振込先　※給食費の支払いに係る口座をお持ちでない方
金融機関名	銀行・農協　　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　　　　支店	
種　別	普　通	フリガナ		
口座番号		口座名義人
※申請者と同じ