様式第7号その1(第6条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ハイヤー方式）
　
請求書(選挙運動用自動車の使用)

　上里町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する
条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　　　　　令和８年　　月　　日
　(宛先)上里町長
住所	（ 〒　　　‐　　　　）	
		
氏名又は名称		㊞	
	法人の場合は
代表者の氏名		㊞	
電話番号		

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり

3　令和８年４月１９日執行　上里町議会議員一般選挙

4　候補者の氏名　　　

5　振込先	金融機関名　　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　
普通・当座　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考
　1　この請求書は、侯補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、この他に自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、上里町に支払を請求することはできません。
　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。