様式第7号その2(第6条関係)

請求書(選挙運動用ビラの作成)

　上里町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する
条例第8条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　令和８年　　月　　日
　(宛先)上里町長

住所	（ 〒　　　‐　　　　）	
		
氏名又は名称		㊞	
	法人の場合は
代表者の氏名		㊞	
電話番号		

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　円

2　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり

3　令和８年４月１９日執行　上里町議会議員一般選挙

4　候補者の氏名　　

5　振込先	金融機関名　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　
普通・当座　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、上里町に支払を請求することはできません。
3　この請求書には、作成したビラの見本1枚(2種類の場合には各1枚)を添付してください。