(別紙)
請　　求　　内　　訳　　書
作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価

A	枚数

B	金額
A×B＝C	単価

D	枚数

E	金額
D×E＝F	単価

G	枚数

H	金額
G×H＝I		
円
	枚
	円
	円
8.38	枚
1,600	円
13,408	円
	枚
	円
	　	

備考
　1　D欄には、８円38銭を記載してください。
　2　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　4　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。