様式第2号その1(第3条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個別契約方式　燃料）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

次の自動車燃料代につき、上里町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。
　　　令和８年　　月　　日
　　(宛先)上里町選挙管理委員会委員長
令和８年４月１９日執行　上里町長選挙　　
候補者氏名 　
記
　1　契約年月日　　　　　　令和　　年　　月　　日
2　契約の相手方
⑴	氏名又は名称　　
⑵	住所　　
⑶	法人の場合は代表者の氏名　　
　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
　4　確認申請金額　　　　　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額(a)	円	円	
今回の購入金額(b)	円	円	
燃料代計(a)＋(b)	円	円	
備考			
備考
　　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から上里町選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
　　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
　　5　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。