様式第4号その2(第5条関係) 　　　　　　　　　　　　　　　　（個別契約方式　燃料）

選挙運動用自動車使用証明書(燃料)

　　次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
　　　令和８年　　月　　日
令和８年４月１９日執行　上里町長選挙　　
候補者氏名　
記	
　	燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		　	
	燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考		
			ℓ	円			
			　	　  			
			　	　  			
			　   	　  			
			　   	　  			
　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。)の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　2　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　　4　燃料供給業者が上里町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　　5　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、上里町に支払を請求することはできません。
　　6　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。