様式第7号その1(第6条関係) 　(別紙)その2　　　　　　　　　（個別契約方式　自動車）

　	請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)	

　(1)　自動車の借入れ
使用年月日	借入金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
年　　月　　日	　円　　台　　　円
× 　＝ 	　円　　台　　　円
16,100 × 1＝ 16,100	円		
年　　月　　日	
× 　＝	
16,100 × 1＝ 16,100	円		
年　　月　　日	
× 　＝	
16,100 × 1＝ 16,100	円		
年　　月　　日	
　　　　× 　＝	
16,100 × 1＝ 16,100	円		
年　　月　　日	
　　　　× 　＝	
16,100 × 1＝ 16,100	円		
計			円		
備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。