(別紙)
請　　求　　内　　訳　　書
選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価

A	枚数

B	金額
A×B＝C	単価

D	枚数

E	金額
D×E＝F	単価

G	枚数

H	金額
G×H＝I		
箇所

７１	円

	枚

	円

	円

5,042	枚

79	円

398,318	円

	枚

	円

	　	

備考
　1　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　2　D欄には、次により算出した額を記載してください。
　	　316,250円+586円88銭×ポスター掲示場数　７１
　　　　　　ポスター掲示場数　７１	＝単価　５，０４２
（1円未満の端数は切上げ）	
　3　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　4　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　5　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。