様式第2号その2(第3条関係)

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

　次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、上里町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第8条の規定による確認を受けたいので申請します。

　　令和８年４月　　日

　(宛先)上里町選挙管理委員会委員長

                              令和８年４月１９日執行　上里町長選挙　
候補者氏名　

記

1　契約年月日　　　　　　令和　　年　　月　　日
2　契約の相手方
⑴	氏名又は名称　　　　
⑵	住所　　　　
⑶	法人の場合は代表者の氏名　　　
3　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	枚	
枚数計(a)＋(b)	枚	枚	
備考			
備考
　　1　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から上里町選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は選挙運動用ビラ作成枚数について公営の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
4　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。