(別紙)その1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ハイヤー方式）

　	請求内訳書(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送
契約により自動車を使用した場合)	　	

使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
年　　月　　日	　円　　台　　　円
 　　　　× 　＝ 	　円　　台　　　円
64,500 × 1＝ 64,500	円		
年　　月　　日	　円　　台　　　円
 　　　　× 　＝ 	　円　　台　　　円
64,500 × 1＝ 64,500	円		
年　　月　　日	　円　　台　　　円
 　　　　× 　＝ 	　円　　台　　　円
64,500 × 1＝ 64,500	円		
年　　月　　日	　円　　台　　　円
 　　　　× 　＝ 	　円　　台　　　円
64,500 × 1＝ 64,500	円		
年　　月　　日	　円　　台　　　円
 　　　　× 　＝ 	　円　　台　　　円
64,500 × 1＝ 64,500	円		
計			円		
備考　「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。