上里町スズメバチ等の巣駆除補助金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日
上里町長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　上里町スズメバチ等の巣駆除補助金の交付を受けたいので、上里町スズメバチ等の巣駆除補助金交付要綱第６条第１項の規定により申請します。なお、補助金交付が決定した場合には、補助金を請求するとともに、下記振込指定口座への振込みを依頼します。
また、本申請にあたり、上里町スズメバチ等の巣駆除補助金交付に必要な個人情報を閲覧・調査することに同意します。
記
　１　駆除の内容
駆除場所		
駆除日	年　　　　月　　　　日	
駆除額	円（消費税及び地方消費税を含む）	
　
２　添付書類
　　　〇 駆除に係る領収書の写し
〇 駆除する前と駆除した後の状況が分かる写真
〇 位置図
〇 その他町長が必要と認める書類

　３　申請・請求額
申請(請求)額	　　　　　　　　　　　　　　円	
	（駆除に要した額の２分の１で12,000円を限度。100円未満の端数は切捨て）	

　４　振込指定口座
金融機関名	銀行・農協
信金・信組	本店・支店
出張所	
預金種別	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人