様式第４号の２（第５条関係）	（後期高齢者医療制度）	

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	申請者記入欄	
障	重度心身障害者医療費支給申請書	
年月日
上里町長　　様

住　所　 上里町大字
氏　名
電　話　　　　　 　　
下記のとおり､上里町重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第１項の規定に基づき医療費を申請します。また、医療費の支給において、医療機関及び保険者等に給付状況等を確認することに同意します。	
受給者	　受給者証番号		
	　ふりがな		
	氏名	
年　　　月　　　日生

(注)上記申請書欄は、申請者が必ず記入して下さい。	医療機関記入欄	
領収書	入院	年
月分	保険診療一部負担金	日数	日	
				総点数	点	
				負担金の額	円	
	外来	年
月分	保険診療一部負担金	日数	日	
				総点数	点	
				負担金の額	円	
	合計	円	
受診者	様	県コード	点数表	医療機関コード	
証明日	年　　　月　　　日				
医療機関名	　　　㊞				

(注)1 上部領収書欄は、医療機関等で記入してください（領収書を一緒に提出する場合は記入不要です）。
　　2 点数で記入できない場合は、保険診療総点数の欄に10割分の金額で記入してください（単位は円とすること）。
　　3 食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は支給対象外です。

処理欄	保険診療一部負担金	療養費	高額療養費	支給決定額	領収書枚数	
	円	円	円	円	

枚