上里町不妊治療費助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
（あて先）上里町長
　　　　　　　　　　　　　
　住所　
　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　㊞ 
電話番号

上里町不妊治療費助成金の交付について、下記のとおり申請します。なお、この申請に基づく助成金の交付決定にあたり、住民基本台帳の閲覧、町税に滞納がないことの確認その他確認等が必要な場合には、医療機関等に町が照会することに同意します。
記

対象者		夫	妻	
	フリガナ	　　　　　　　　　　　　　　		
	氏名			
	生年月日	年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	現住所	〒	〒	
不妊治療費（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
本町における申請状況	１回目　　・　　２回目	
助成金交付申請額（上限額１０万円）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関の名称
	　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　農協・（　　 ）	　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　支店	
預金の種類	１普通　　　２当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
添付書類等	・上里町不妊治療実施証明書（様式第２号）
・不妊治療費に係る領収書及び明細書
・戸籍謄本（別住所に居住する夫婦）
・事実婚に関する申立書（事実婚の夫婦）	
＊町記入欄（以下の欄は記入しないでください。）
□住所　□夫婦　□町税完納　□領収書　□不妊治療実施証明書　□通帳　
別住所に居住する夫婦：□戸籍謄本　事実婚の夫婦：□事実婚に関する申立書等