年　　月　　日
　　上里町長
                   　　　　　　 　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

上里町早期不妊検査費実施証明書

　次のとおり、標記助成事業の対象となる不妊検査を実施したことを証明します。　　
　医療機関記入欄
ふりがな		生年月日	昭和
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
平成	
対象者（男）の名前				
ふりがな		生年月日	昭和
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
平成	
対象者（女）の名前				
助成対象となる不妊検査期間※１	検査期間　　　　　　年　　　　月　　　日から　　　　　　年　　月　　日	
助成対象の期間	対象者の検査開始日のうち、どちらか早い日
　　　　　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　１年間	
男性	助成対象となる不妊検査に係る患
者負担（領収）額　※2	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
女性	助成対象となる不妊検査に係る患
者負担（領収）額　※2	円	
男女の検査合計	円	
検査種類	男性の検査（下記該当項目に☑）	女性の検査（下記該当項目に☑）	

不妊検査※２
	　□　精液検査
　□　その他（　　　　　　　　　）	　□　基礎体温測定
　□　超音波検査
　□　内分泌検査（黄体化ﾎﾙﾓﾝ、卵胞刺激ﾎﾙﾓﾝ、
　　　ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ、乳汁分泌ﾎﾙﾓﾝ、ﾌﾟﾛｹﾞｽﾃﾛﾝ、
　　　ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ測定等）
　□　ｸﾗﾐｼﾞｱ抗体検査あるいは核酸増幅検査
　□　卵管疎通性検査（卵管通気法、子宮管造影、
　　　超音波下卵管通水法等）
　□　頸管因子検査（頸管粘液検査、ﾌｰﾅｰ検査等）
　□　その他（　　　　　　　　　　　）	

※１：不妊検査期間は、男女合わせた期間を記載すること。男性又は女性の検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記載
すること。
　例　女性の検査期間R1.3.1～R1.9.30、男性の検査期間R1.12.1～R2.3.31
　　　  　　　　　 検査期間はR1.3.1～R2.3.31
   　　　　　　助成対象期間はR1.3.1～１年間（R2.2.28まで。R2.3.1～R2.3.31は検査を行っていたとしても助成対象外）
※２：他の助成金を受けていない不妊検査にかかる経費であること。