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申請書ダウンロード

「申請書ダウンロード」サービスでは、上里町の申請書や届出書などの様式のうち、インターネットで提供できる書式を、24時間、自宅や職場のパソコンから取り出すことができます。また、この書式は実際の手続きに利用していただけます。

 なお、ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をお読みいただき、内容をご承知いただいた上で、ご利用いただきますようお願いいたします。

《注意事項》

  1. 申請書ダウンロードサービスは全ての申請書を提供するものではありません。
  2. 電子メールなど、インターネットによる申請はできません。
    このサービスは様式のダウンロードのみですので、必要事項をご記入の上、手続きは各窓口にて行ってください。
  3. 印刷する用紙にご注意ください。
    申請書等を印刷する用紙は、A4サイズの用紙をご利用ください。その際、感熱紙・裏紙等は利用しないでください。また、黒インクでの印刷をお願いします。
    なお、ご利用されるパソコンの環境等により、町が設定する様式と異なって出力されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。

※ご不明な点は担当窓口にお尋ねください。
手続きや申請書等の記入方法など、ご不明な点がございましたら担当窓口にお問い合わせください。


PDF形式のファイルをご覧になるためにはAcrobat Readerが必要です。 Acrobat Readerをお持ちでない方はこちらよりダウンロードをお願いします。

届出・証明
住民基本台帳閲覧申出書・誓約書 PDF形式 Word形式
戸籍謄抄本等申請書(郵便請求用)
郵送申請の方法について
PDF形式 Word形式
戸籍謄抄本等申請書(郵便請求用・ポルトガル語) / KosekiTōshōhonNadoShinseisho(YūbinSeikyūyō)
郵送申請の方法について(ポルトガル語) / FORMA DE SOLICITACAO DO KOSEKI VIA CORREIO
PDF形式 Word形式
土地区画整理に伴う住所・本籍変更証明書申請書 PDF形式 Excel形式
転出証明書交付申請書(郵便請求用) PDF形式 Word形式
本人通知制度事前登録申込書 PDF形式 Word形式
本人通知制度事前登録(変更・廃止)届出書 PDF形式 Word形式
改葬許可申請書 PDF形式 Word形式

税金
(証明書等申請関係)
諸証明交付申請書
(所得証明書、児童手当用所得証明書、課税証明書、非課税証明書、営業証明書、法人所在証明書、事業開始報告受理証明書、納税証明書、完納証明書)
税務証明等の郵送申請について) (委任状書式
PDF形式 Exel形式
閲覧申請書
(地籍図、土地台帳、家屋台帳)
PDF形式 Exel形式
固定資産証明交付申請書
(評価証明書[土地・家屋]、所有証明書[土地・家屋]、公課証明書[土地・家屋]、資産・無資産証明書、課税台帳[名寄帳]写し)
委任状書式
PDF形式 Exel形式
住宅用家屋証明申請書 PDF形式 Exel形式
住宅用家屋証明 耐震適合証明書 PDF形式  
住宅用家屋証明 増改築等証明書 PDF形式  
住宅用家屋証明書 PDF形式 Exel形式
(個人住民税関係)
町民税・県民税申告書(表) PDF形式 Exel形式
町民税・県民税申告書(裏) PDF形式 Exel形式
町民税・県民税申告書(分離) PDF形式 Exel形式
医療費の明細書 PDF形式 Exel形式
納税管理人申告(承認申請)書 PDF形式 Exel形式
納税管理人解除申告書 PDF形式 Exel形式
納税管理人選任免除認定申請書 PDF形式 Exel形式
納税通知書等送付先変更(登録)届出書 PDF形式 Exel形式
納税通知書等送付先変更(廃止)届出書 PDF形式 Exel形式
(給与特別徴収関係)
特別徴収への切替申請書 PDF形式 Exel形式
給与支払報告 特別徴収に係る給与所得者異動届出書 PDF形式 Exel形式
特別徴収義務者所在地・名称等変更届出書 PDF形式 Exel形式
町民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 PDF形式 Word形式
町民税・県民税特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 PDF形式 Word形式
個人住民税税額通知データ送付依頼書 PDF形式 Word形式
(給与支払報告書関係)
総括表 PDF形式 Exel形式
普通徴収該当理由書 PDF形式 Exel形式
給与支払報告書の光ディスク等による提出承認申請書 PDF形式 Word形式
(法人町民税関係)
法人(設立・異動)届出書 PDF形式 Exel形式
確定申告書 PDF形式 Exel形式
確定申告書(平成27年4月1日以後に開始する事業年度用) PDF形式 Exel形式
課税標準の分割に関する明細書 PDF形式 Exel形式
予定申告書 PDF形式 Exel形式
予定申告書(平成27年4月1日以後に開始する事業年度用) PDF形式 Exel形式
法人町民税の更正の請求書 PDF形式 Exel形式
法人町民税納付書 PDF形式 Exel形式
(軽自動車税関係)
軽自動車税申告(報告)書兼標識交付申請書 PDF形式  
軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 PDF形式  


生活環境
資源ごみ補助金交付申請書 PDF形式 Word形式
リサイクル活動団体登録申請書 PDF形式 Word形式
リサイクル活動補助金交付申請書 PDF形式 Word形式
浄化槽 設置届出書 PDF形式 Word形式
合併浄化槽補助金交付申請書(様式第1号) PDF形式 Word形式
合併浄化槽補助事業実績報告書(様式第7号) PDF形式 Word形式
合併浄化槽補助金交付請求書(様式第9号) PDF形式 Word形式
浄化槽 使用開始報告書 PDF形式 Word形式
浄化槽 使用廃止届出書 PDF形式 Word形式
屋外広告物等許可申請書 PDF形式 Word形式
屋外広告物等許可期間更新申請書 PDF形式 Word形式
屋外広告物等自主点検結果確認書 PDF形式 Word形式
屋外広告物等表示・設置者(管理者)変更届 PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震診断補助金交付申請書(様式第1号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震診断完了報告書(様式第3号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震診断補助金交付請求書(様式第5号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震改修補助金交付申請書(様式第1号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震改修設計(変更)届(様式第4号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震改工事着手届(様式第6号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震改修完了報告書(様式第7号) PDF形式 Word形式
上里町木造住宅耐震改修補助金交付請求書(様式第9号) PDF形式 Word形式


福祉・医療


「ひとり親家庭等医療費支給申請書」及び「重度心身障害者医療費支給申請書」は、原則【ピンク色の印刷用紙】に印刷してご使用ください。(直接、健康保険課窓口に提出いただく場合は【白色の印刷用紙(普通紙)】で結構です)

こども医療費支給申請書 PDF形式 Exel形式
ひとり親家庭等医療費支給申請書 PDF形式 Exel形式
重度心身障害者医療費支給申請書(国保・社保用) PDF形式 Exel形式
重度心身障害者医療費支給申請書(後期高齢者用) PDF形式 Exel形式
人間ドック申込書(国保用) PDF形式 Exel形式
人間ドック申込書(後期高齢者用) PDF形式 Exel形式


介護保険
被保険者証等再交付申請書(様式第5号) PDF形式 Word形式
〔要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定〕申請書
(様式第45号)
PDF形式 Word形式
要介護認定変更申請書(様式第46号) PDF形式 Word形式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF形式 Word形式
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF形式 Word形式
介護認定審査資料開示申請書 PDF形式 Word形式
住所地特例施設入退所連絡票 PDF形式 Word形式
利用者負担助成金受給資格認定申請書 PDF形式 Word形式
利用者負担金助成申請書 PDF形式 Word形式
負担限度額認定申請書 PDF形式 Word形式
負担限度額認定申請同意書 PDF形式 Excel形式
居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(様式第65号) PDF形式 Excel形式
居宅介護・介護予防 住宅改修事前確認申請書(様式第66−1号) PDF形式 Word形式
居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式第66号) PDF形式 Word形式
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】 PDF形式 Excel形式
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払(変更)申請書兼同意書 PDF形式 Excel形式
介護保険居宅介護(介護予防) 住宅改修事前確認申請書【受領委任払用】 PDF形式 Excel形式
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 PDF形式 Excel形式
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払(変更)申請書兼同意書 PDF形式 Excel形式
住宅改修の承諾書(申請者と所有者が異なる場合) PDF形式 Excel形式


教育
上里町中学生体験研修参加費補助金交付申請書 PDF形式  
上里町中学生体験研修参加申込書 PDF形式  
上里町中学生体験研修参加費補助金実績報告書 PDF形式  
上里町中学生体験研修参加費補助金請求書 PDF形式  
上里町中学生体験研修感想文原稿用紙 PDF形式  
後援申請書(教育委員会) PDF形式 Word形式
奨学資金貸付申請書及び推薦調書 PDF形式  
異動届出書(奨学資金) PDF形式 Excel形式
変更届(奨学資金) PDF形式 Excel形式
奨学資金貸付金返済状況変更届 PDF形式 Word形式
奨学資金貸付辞退届 PDF形式 Excel形式
奨学資金返済猶予願 PDF形式 Excel形式
奨学資金返済免除願 PDF形式 Excel形式
就学援助費受給申請書 PDF形式 Excel形式
変更届(氏及び保護者) PDF形式 Word形式
勤務証明書 PDF形式 Word形式
国立私立入学届 PDF形式 Excel形式


水道
給水装置使用者名義変更届 PDF形式 Word形式
給水装置所有権変更届 PDF形式 Word形式
水道使用開始申込書 PDF形式 Word形式
水道使用中止届 PDF形式 Word形式
水道料金漏水減免措置申請書 PDF形式
給水装置工事竣工検査申請書一式 PDF形式 Word形式
給水装置工事申込書一式 PDF形式 Word形式
工事申込統一書式記入例 PDF形式
指定給水装置工事事業者指定申請書一式 PDF形式 Word形式
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 PDF形式 Word形式
指定給水装置工事事業者廃止届出書 PDF形式 Word形式
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 PDF形式 Word形式


下水道
公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届 PDF形式 Word形式
下水道事業受益者申告書 PDF形式 Word形式
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 PDF形式 Word形式
除害施設新設(使用) 等届 PDF形式 Word形式
排水設備新設等確認申請書 PDF形式 Word形式
排水設備等完了届 PDF形式 Word形式
排水設備等変更(軽微な変更)届 PDF形式 Word形式
下水道使用料等減免申請書 PDF形式


農業
農地法第3条許可申請書 PDF形式 Word形式
農地法第3条許可申請書記入例 PDF形式  


道路・公共物
(道路占用関係)    
道路占用申請書一式 PDF形式 Word形式
道路占用廃止届 PDF形式 Word形式
道路占用承継許可申請書 PDF形式 Word形式
道路占用譲渡許可申請書 PDF形式 Word形式
(道路工事施工承認関係)    
道路工事施工承認申請書 PDF形式 Word形式
道路工事施工承認変更申請書 PDF形式 Word形式
道路工事完了届 PDF形式 Word形式
(公共物使用関係)    
公共物使用許可申請書 PDF形式 Word形式
公共物使用中止届 PDF形式 Word形式
公共物使用地位承継届 PDF形式 Word形式
公共物使用地位(譲渡・譲受)承認申請書 PDF形式 Word形式


その他
上里町後援承認申請書 PDF形式 Word形式
上里町後援実施報告書 PDF形式 Word形式