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妊婦健康診査助成金の交付(償還払い)について

 上里町と契約をしていない医療機関を受診している方が対象となります。
 妊婦健康診査助成券の内容で健診等を受けた場合に、その範囲を上限として償還払いします。

 

お問い合わせ 上里町保健センター(33-2550)

償還払いとは?

 医療機関で健診費用の全額をお支払いいただいた後、保健センターで助成金交付申請の手続きをしていただくことで、妊婦ご本人に助成相当額をお返しするものです。

注意事項
  • (1)申請期限は受診日より1年以内です。
  • (2)助成の対象となるのは、妊婦健康診査に係る自費(保険適用外)の費用です。
  • (3)助成金の額は、自己負担額と助成上限額を比較して、いずれか少ない方の額となります。
手続きに必要なもの
  • 妊婦健診を受診した際の領収書(及び診療明細書)
  • 助成券
    受診日と検査内容及び医療機関名等を、受診した病院等で記入してもらってください。
  • 母子健康手帳
  • 印鑑(ゴム印は不可)
  • 振込先金融機関の通帳(妊婦ご本人名義のもの)
  • 上里町妊婦健康診査助成金交付申請書(様式第1号)☆参照
  • 上里町妊婦健康診査助成金交付請求書(様式第4号)★参照
申請書類ダウンロード

 保健センターに用意がありますが、以下より印刷してご利用いただくこともできます。

※代理人による手続き(申請・受領等)には委任状が必要です。 委任状様式(Word:31KB)