上里町が実施する訪問型サービス「上里町介護予防訪問介護」及び「上里町介護予防通所介護」を提供する場合、上里町へ事業者指定の手続きが必要となります。
◆【訪問】上里町介護予防・日常生活支援総合事業サービス指定事業所（R4年2月1日現在）.xlsx
◆【通所】上里町介護予防・日常生活支援総合事業サービス指定事業所（R4年2月1日現在）.xlsx
下記の各「チェックリスト」にて必要書類を確認のうえ、書式をダウンロードして申請してください。なお、指定を受けたい日の 1ヶ月前までに提出していただくようお願いします。
【共通様式】
◆指定申請書.xlsx(33KB)
◆指定更新申請書.xlsx(29KB)
【訪問事業所用】
◆【訪問】総合事業_付表第三号（一）チェックリスト.xlsx(22KB)
◆訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項.xlsx(25KB)
◆（参考） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料.xlsx(17KB)
【通所事業所用】
◆【通所】総合事業_付表第三号（二）チェックリスト_v1.xlsx(22KB)
◆通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項.xlsx（34KB)
◆（参考） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料.xlsx(25KB)
※以上の様式は全国統一の標準様式となります。
【その他】
指定の有効期間に関する確認書.docx
※指定有効期間を一体的に運営する訪問介護、通所介護および地域密着型通所介護の指定有効期間の終了日と同日にする希望がある場合に提出してください。
次の様式は、任意様式です。必要に応じてダウンロードしてください。
◆標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス.xlsx(87KB)
◆標準様式1-2 勤務表 通所型サービス.xlsx(241KB)
◆標準様式2 平面図.xlsx(11KB)
◆標準様式3 設備等一覧表.xlsx(12KB)
◆標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(10KB)
◆標準様式5_誓約書.xlsx(12KB)
指定（更新）申請時、体制や加算等に変更があった場合に提出してください。
◆様式50（総合事業に係る届出書）.xlsx(32KB)
◆別紙1-4（総合事業に係る体制等状況一覧表）.xlsx
指定を受けた事業所にあっては、厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、変更日から10日以内に届け出る必要があります。変更届出書等に必要事項を記入の上、提出してください。
◆変更届出書.xlsx(23KB)
◆廃止・休止届出書.xlsx(24KB)
◆再開届出書.xlsx(21KB)
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