居宅介護支援事業所関係
運営指導関係
居宅自主点検表（Word形式）
居宅自主点検表（PDF形式）
居宅加算点検表(Excel形式） ※R7.11.21更新
事業所指定関係
申請様式（新規・更新）
介護事業所等の指定申請等の提出は、「電子申請・届出システム」より受付しています。
電子申請・届出システム | ログイン
申請先選択の1.サービス分類選択は「地域密着型」を選択、都道府県と申請先は「埼玉県」「児玉郡
上里町」を選択し、入力をすすめてください。
新たに事業所を開設しようとする場合は、申請前に事前に高齢介護係までご相談ください。
居宅介護支援事業所に係る指定の有効期間は、原則6年です。
有効期間の満了が近づいている事業所は、指定満了日の前月末までに、申請書及び添付書類の提出を
お願いいたします。
指定申請書や付表等は電子申請・届出システムの入力により自動作成されます。
添付書類に関しては、下記一覧表を確認し、必要なものはシステムよりアップロードしてください。
【新規・更新】指定に係る添付書類一覧表（Excel形式）
【参考様式】
標準様式1（Excel形式）（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
標準様式3（Excel形式）（平面図）
標準様式5（Excel形式）（利用者からの苦情処理を処理するために講じる措置の概要）
標準様式6（Excel形式）（誓約書）
標準様式7（Excel形式）（介護支援専門員の氏名及びその登録番号）
その他申請（変更・廃止・休止届）
変更届は、変更年月日から10日以内に電子申請・届出システムより提出してください。
変更内容がわかる添付書類をアップロードしてください。
廃止、休止の届出は、廃止または休止の日の前月の末日までに電子申請・届出システムより提出して
ください。
加算届出関係
加算を算定しようとする介護サービス事業者は、算定を開始する月の前月15日までに電子申請・届出システムより提出してください。
体制状況届出および一覧表（居宅介護支援）（Excel形式）
特定事業所集中減算について
事業所が6ヶ月間に作成した居宅サービス計画のうち、正当な理由なく、特定の事業者の割合が80％を
超える場合に1月につき1件200単位が減算されます。
すべての居宅介護支援事業者は、所定の様式で割合を計算し、特定の事業者の割合が80％を超える
場合、指定の期日まで に町に書類を提出しなければなりません。
なお、80％を超えない場合にあっても、割合の計算結果を記載した書面（下記の様式）を事業所に
5年間保存することが必要です。
⇒詳細はこちらを（word形式）ご覧ください。
（すべての事業所が対象）
サービスごとの紹介率計算内訳書(PDF形式）
居宅介護支援事業所特定事業所集中減算計算書（Excel形式）
（80％を超える事業所が対象）
様式1居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算届出書（word形式）
別紙1、2 居宅介護支援事業所特定事業所集中減算計算書（Excel形式）
別紙3 日常生活圏域内の事業所の状況及び利用希望調査票（word形式）
別紙4 サービスごとの紹介率計算内訳書（Excel形式）
参考様式1法人別各月の正当な理由該当利用者一覧（Excel形式）
訪問介護（生活援助中心型）利用回数の超過に関する届出書
平成３０年１０月１日より、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助中心型）をケアプランに位置付ける場合は、届出が必要となります。
▽厚生労働大臣が定める回数
訪問介護（生活援助中心型）利用回数の超過に関する届出書（Excel形式）
地域密着型サービス事業所関係
事業所指定関係
申請様式
介護事業所等の指定申請等の提出は、「電子申請・届出システム」より受付しています。
電子申請・届出システム | ログイン
申請先選択の1.サービス分類選択は「地域密着型」を選択、都道府県と申請先は「埼玉県」「児玉郡
上里町」を選択し、入力をすすめてください。
新たに事業所を開設しようとする場合は、申請前に事前に高齢介護係までご相談ください。
地域密着型サービス事業所に係る指定の有効期間は、原則6年です。
有効期間の満了が近づいている事業所は、指定満了日の前月末までに、申請書及び添付書類の提出を
お願いいたします。指定申請書や付表等は電子申請・届出システムの入力により自動作成されます。添
付書類に関しては、下記一覧表を確認し、必要なものはシステムよりアップロードしてください。
その他標準様式等
指定に係る添付書類一覧表（新規・更新）を確認いただき、必要な様式はシステムよりアップロードしてください。
標準様式1 勤務形態一覧表（定期巡回）（Excel形式）
標準様式1 勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（Excel形式）
標準様式1 勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（Excel形式）
標準様式1 勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（Excel形式）
標準様式1 勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（Excel形式）
標準様式2 管理者の経歴（Excel形式）
標準様式3 平面図（Excel形式）
標準様式4 設備等一覧表（Excel形式）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel形式）
標準様式6 誓約書（Excel形式）
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（Excel形式）
変更届について
指定申請をした内容に変更が生じた場合は、10日以内に変更届を電子申請・届出システムより提出
してください。
変更内容がわかる添付書類をアップロードしてください。
廃止・休止・再開について
廃止・休止⇒廃止または休止の日の前月の末日までに電子申請・届出システムより提出してください。
再開⇒再開した日から10日以内に電子申請・届出システムより提出してください。
加算届出関係
加算を算定しようとする介護サービス事業者は、算定を開始する月の前月15日までに電子申請・届出
システムより提出してください。
体制状況届出書及び一覧表（地域密着型サービス） （Excel形式）
運営指導関係
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
自主点検表（定期巡回）（word形式）
自主点検表（定期巡回）（PDF形式）
定期巡回 加算点検表（Excel形式） ※R8.8.4更新
地域密着型通所介護
自主点検表（地域密着通所）（word形式）
自主点検表（地域密着通所）（PDF形式）
地域密着通所 加算点検表（Excel形式）※R8.3.3更新
地域密着型通所介護事前提出用（Excel形式）
認知症対応型通所介護
自主点検表（認知症対応型通所介護）（word形式）
自主点検表（認知症対応型通所介護）（PDF形式）
加算点検表（認知症対応型通所介護）（Excel形式） ※R7.11.21更新
加算点検表（介護予防認知症対応型通所介護）（Excel形式） ※R7.11.21更新
認知症対応型共同生活介護
自主点検表（認知症対応型共同生活介護）（word形式）
自主点検表（認知症対応型共同生活介護）（PDF形式）
加算点検表（認知症対応型共同生活介護）（Excel形式） ※R7.11.21更新
加算点検表（介護予防認知症対応型共同生活介護） ※R7.11.21更新
GH事前提出用職員名勤体一覧利用者名簿（Excel形式）
運営推進会議を活用した評価について
令和3年度の法改正により、認知症対応型共同生活介護が外部の評価を受ける場合、「運営推進会議を活用した評価」か「外部の者による評価」のいずれかを選択できるようになりました。「運営推進会議を活用した評価」を行う際には下記の点に留意し行ってください。
運営推進会議を活用する際の留意点
・自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツールを活用してください。
・運営推進会議を活用した評価については、外部の者による評価の実施回数の緩和要件である評価の
継続年数に参入することができないこと。
・運営推進会議の内、少なくとも年1回は評価を実施すること。
・評価を行う場合には、町職員もしくは地域包括支援センター職員とサービスや評価について知見を
有し、公正・中立な第三者がすること。
参考
様式・参考資料
自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール.docx
自己評価・外部評価の実施等につい.pdf
運営推進会議を活用した評価の実施等について.pdf
よくある質問
Q.知見を有し、公正・中立な第三者として他介護施設の職員を充てることは可能か。
A.他介護施設の職員を充てる場合は以下の点に留意してください。
・単に介護に関する知識を持つだけではなく、施設運営についても知識を持つ管理者等とすること。
・評価を受ける事業所と同系列の福祉施設や、業務において連携することがある近隣の福祉施設ではなく、児玉郡市外の福祉施設の職員とすること。
Q.上里町民の利用は原則あり得ない町外の地域密着型サービス事業所は「業務において連携することがある近隣の福祉施設」には当たらず、公正・中立な第三者に該当すると考えてよろしいか。
A.お見込の通りです。なお、この件については、あくまで上里町の判断となりますので、他自治体に事務所が所在する場合は、所管の市町村に確認してください。