こちらは令和5年度までに実施された特例臨時接種に関するページです。

令和6年度秋開始の高齢者の新型コロナウイルスワクチン定期予防接種については下記のページをご確認ください。

大人の予防接種

新型コロナウイルスワクチン接種証明書

上里町で接種証明書を発行することが可能な方

 接種時に上里町に住民票を有していた方

 ※ワクチンの接種記録は、接種をした日に住民票を置いていた市町村で管理しています。転出入により住民票所在地が異なる場合は、それぞれの市区町村に対して申請する必要があります。

 (例)1・2回目接種時の住民票所在地がA市、3回目接種時の住民票所在地が上里町の場合
    1・2回目の接種証明書はA市で発行、3回目の接種証明書は上里町で発行

 

取得方法

必要書類

(1)新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書

(2)予防接種済証(臨時)または接種記録書(※1)

(3)国内用の証明書が必要な方

  本人確認書類(運転免許証・マイナンバーカード・健康保険証など)

  海外用の証明書が必要な方

  海外渡航時に有効な旅券(パスポート)
  ※旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類

  • 予防接種済証(臨時)はクーポン券(接種券)の右側に貼付されています。
  • (※1)医療従事者や高齢者施設従事者など、接種券付き予診票で接種した方に発行されています。
  • 紛失等により(2)の書類を提示できない場合はなしでも申請はできますが、発行に時間を要することがあります。
  • 発行手数料は無料です。
窓口申請する場合

 必要書類を、上里町保健センターへご持参ください。

 

郵送申請する場合

 必要書類と返信用封筒(84円の切手貼付)を、上里町保健センターまで送付してください。

(送付先:〒369-0306 上里町七本木307 上里町保健センター)

  • 郵送申請の場合、(2)、(3)は写しを提出してください。
  • 海外用証明書を申請する場合、パスポートは旅券番号、顔写真が分かるページの写しが必要です。
  • 代理人による請求の場合、証明書を必要とする本人の自署による委任状が必要です。また、窓口申請の際には併せて代理人の方の身分証明書をご提示ください。
申請書様式

新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書(PDF)(61KB)

 

 一般的にワクチン接種では、一時的な発熱や接種部位の腫れ・痛みなどの、比較的よく起こる副反応以外にも、副反応による健康被害(病気になったり障害が残ったりすること)が生じることがあります。極めて稀ではあるものの、なくすことができないことから、救済制度が設けられています。

 救済制度では、予防接種によって健康被害が生じ、医療機関での治療が必要になったり、障害が残ったりした場合に、その健康被害が接種を受けたことによるものであると厚生労働大臣が認定したときは、予防接種法に基づく救済(医療費・障害年金等の給付)が受けられます。

 認定にあたっては、予防接種・感染症・医療・法律の専門家により構成される国の審査会で、因果関係を判断する審査が行われます。

令和6年度からは接種をいつ受けたかにより申請先が変わります。

令和6年度以降

令和6年度以降2

必要書類・申請から給付までの流れ

申請に必要な書類は、給付の種類により異なります。下記厚生労働省ホームページをご確認ください。
<厚生労働省ホームページ>

予防接種健康被害救済制度について(外部サイト)外部サイトへのリンク

〇厚生労働省リーフレット

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。予防接種後健康被害救済制度について(PDF:587KB)外部サイトへのリンク

 

1.請求者は、給付の種類に応じた必要書類を揃えて、上里町に提出(申請)します。

2.上里町は、提出された申請書類の確認を行った後に、「上里町予防接種健康被害調査委員会」において、医学的な見地から当該事例を調査し、申請書類を埼玉県を通じて国へ送付(進達)します。

3.国は、「疾病・障害認定審査会」に諮問し、埼玉県を通じて上里町に審査結果の通知(認定・否認)をします。認定された事例については、給付が行われます。

 

申請について

請求者は、給付の種類に応じて必要書類をそろえて、下記までご提出ください。
※申請先は、接種会場の所在地ではなく、予防接種を受けたときに住民票を登録していた市町村です。
※やむを得ない事情で、住民票所在地以外において接種を受けた場合においても、申請先は住民票所在地になります。
※申請書はボールペンでご記入ください。(鉛筆や消せるペンは使用しないでください。)

<提出方法>
 下記窓口に直接提出

<提出先>
 〒369-0306 上里町大字七本木307 上里町保健センター

注意事項

・一時的な発熱、局部の痛みや腫れ、頭痛、倦怠感など、短期間のうちに治癒する軽い症状については、予防接種後に通常起こりうる副反応として、一般的に救済制度の対象には該当しないとされています(ただし、申請を拒むものではありません)。
・必要書類の作成に手数料がかかる場合がありますが、費用はすべて請求者の自己負担となり、給付の対象とはなりません。
・医師の診断書等を自己負担により取得したとしても、審査の結果、給付が認められない場合があります。
・申請を受け付けた後も、予防接種と副反応の因果関係を解明するために必要な資料を追加で提出していただく場合があります。
・国の「疾病・障害認定審査会」における審査が完了し、その結果が通知されるまで長い時間を要します。

 

令和6年4月1日以降に任意接種を受けられた方

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 (PMDA)へお問い合わせください。

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

電話番号 0120-700-624(フリーダイヤル)


受付時間 9時00分~21時00分(土日・祝日も実施)

※日本語のほか英語、中国語、韓国語、ポルトガル語、スペイン語、タイ語(9時00~18時00)、ベトナム語(10時00~19時00)

お問い合わせ先

 上里町保健センター TEL:0495-33-2550